Hollanda Ulusal Güvenlik Konseyi, yüzde 80 Boeing firmasını suçlu buldu

İSTANBULHollanda Ulusal Güvenlik Konseyi, Amsterdam kentinde 25 Şubat 2009 yaşanan Türk Hava Yolları (THY) uçak kazasıyla ilgili yüzde 80 Boeing firmasını suçlu buldu. THY uçağında pilotaj bir hata olmadığı kaydedilen raporda, Schiphol Havaalanı da yüzde 10 suçlu bulundu. THY yönetim kurulu rapora ilişkin yaptığı toplantının ardından görüşlerini kamuoyu ile paylaştı.

Kazaya ilişkin Hollanda Ulusal Güvenlik Konseyi Araştırma Komisyonu’nun kesinleşmiş raporu Lahey kentinde bugün açıklandı. Yaklaşık 5 ay önce açıklanan raporla benzerlik taşıyan nihai raporda, kazaya irtifa göstergesindeki bozukluğun neden olduğu ve kazadan yüzde 80 oranında Boeing şirketinin sorumlu olduğu vurgulandı. İstanbul’dan 124 yolcu ve 7 mürettebatla Amsterdam’a giden THY uçağının Schiphol Havaalanı’na inişte düşmesinde pilotaj hatası olmadığı ifade edilen raporda, kaza nedeni, Boeing 737 tipi uçağın yükseklik ölçen altimetre göstergesinin sebep olduğu belirtildi.

“THY YÖNETİMİ RAPORU DEĞERLENDİRDİ”

THY yönetim kurulu da toplantının ardından TK1951 İstanbul-Amsterdam seferini yapmakta iken iniş sırasında kaza geçiren TC-JGE tescilli uçakla ilgili hazırlanan raporu değerlendiren bir açıklama yaptı. Öncelikle Hollanda Emniyet Kurulu (Dutch Safety Board) tarafından yayınlanan bu tür raporların amacının, olayın meydana geliş biçimini ve tekrarlanmaması için neler yapılması gerektiğini araştırmak için hazırlandığına işaret edilerek, bugün yayınlanan söz konusu raporun da bu anlayışla incelendiği belirtildi.

THY yönetimi, olayın oluş şekline ilişkin izah yaptıktan sonra rapora ilişkin görüşlerini maddeler halinde kamuoyuna aktardı.

Buna göre, B737-800 uçaklarında yer ile olan düşey mesafeyi ölçen iki radyo altimetre sistemi mevcut olduğu hatırlatılarak, şu bilgiler verildi; “TC-JGE uçağının, Amsterdam Schiphol Meydanı 18 sağ pistine yaklaşması sırasında, o anda uçağa kumanda etmekte olan 2. pilotun kullandığı sağ radyo altimetre normal çalışırken, soldaki -8ft değerinde hatalı bir yükseklik bilgisi vermiştir. Otomatik uçuş sisteminin hızı kontrol eden kısmı olan otomatik gaz sistemi (autothrottle), tasarım özelliği olarak yere yakınlık bilgisini sağ radyo altimetre değeri ile karşılaştırmadan sadece sol radyo altimetreden aldığı için, gelen hatalı bilgiyi uçağın yerle temas anında olduğunun bir göstergesi olarak değerlendirmiştir. Otomatik gaz sistemi bunun sonucu olarak gazı keserek hızın kontrol edilebilir en düşük seviyenin (stall hızı) altına düşmesine ve yere çok yakın bir yükseklikte uçağın kontrolünün kaybedilmesine neden olmuştur. Otomatik gaz sistemi ile sol radyo altimetre arasındaki hataya yatkın bu ilişkiye uçak üreticisi tarafından pilotlar için hazırlanan dokümanlarda kaza öncesi yer verilmemişken, kaza sonrası yayın yapılarak dokümanlara konulmuştur.” Uçağın, Amsterdam Hava Trafik Kontrolü tarafından normalden daha kısa bir yaklaşma rotasıyla getirildiğinden, olması gerekenden yüksek ve hızlı kaldığını belirten THY, uçağın gaz kollarının yüksek hızı düşürme amacıyla rölantide olması gerektiği beklentisinin, olağan dışılık algılanmasını önlediğini ifade etti.

“BOEİNG’İN PİLOTLAR İÇİN HAZIRLADIĞI DOKÜMANDA BİLGİLER EKSİK”

Hız, kontrol edilebilir değere yaklaştığında, görsel ve işitsel ikaz sistemlerinin devreye girdiği ve hemen ardından kurtarma manevrasına başlandığı izah edilerek, kaza öncesi yaşananlar şu şekilde anlatıldı; “Ancak bu manevra sırasında kokpit ekibi tarafından açılan gaz kolları hatalı altimetre bilgisi nedeniyle otomatik gaz sistemi tarafından geri çekilmiş, hemen ardından sistem ekip tarafından devreden çıkarılarak gaz kolları yeniden açılmıştır. Bu durumdan kaynaklanan zaman kaybı ve düşey mesafenin yetersizliği nedeniyle kurtarma manevrası başarısız olmuştur. Uçak üreticisinin dokümanlarında böyle bir durumda pilotların derhal gaz kollarını açmaları gerektiği belirtilmesine karşın, otomatik gaz sisteminin devreden çıkarılması gereğine değinilmemiştir.”

Hollanda Emniyet Kurulu’nun açıkladığı raporda yapılan tespitlerden bazıları ise maddeler halinde şöyle sıralandı:”

1 – THY Teknik A.Ş. B737-800 uçaklarında yanlış bilgi veren radyo altimetre problemini kazadan uzun süre önce fark etmiş ve bu konuda yaptığı çalışmaların yanı sıra gerek uçak üreticisi gerekse anten üreticisi nezdinde bildirimlerde bulunmuştur. THY Teknik A.Ş., aynı zamanda sorunu uçak üreticisinin resmi internet portalında gündeme getirerek tartışılmasını ve diğer birçok B737-800 kullanıcısının benzer radyo altimetre problemlerini aktarmalarını sağlamıştır. Ancak bu sorunlar çözülmediği halde konu bir süre sonra üretici tarafından gündemden çıkartılmıştır.

2 – Raporda uçak üreticisinin çok sayıda B737-800 uçağında gözlenen bu durumu ciddi bir uçuş emniyet sorunu olarak görmediği belirtilmiştir. Ancak 2006 yılı sonrası üretilen B737-800 uçaklarının, fabrika çıkışında birinci ve ikinci radyo altimetre değerlerini kıyaslayan ve fark olması durumunda uçuş ekibini uyaran bir sistemle donatılmış olması dikkat çekicidir. Raporda, uçak üreticisinin ve uçağa sertifikasyon sağlayan Amerikan Sivil Havacılık Otoritesinin, TC-JGE dahil olmak üzere birçok B737-800 uçağında hatalı altimetre bilgilerine sebep olan bu tasarım sorununa yeterince önem vermemiş olduğu belirtilmiştir.

3- Hollanda Hava Trafik Kurallarına göre, Amsterdam Schiphol Meydanı 18 sağ pistine aletli yaklaşma uygulayan bir uçak pist doğrultusuna, pist başına göre en az 8 deniz mili mesafede ve 2000ft yükseklikte konumlandırılmalıdır. Ancak buna rağmen hava trafik kontrolörleri, trafik akışını hızlandırmak amacıyla kendi inisiyatifleriyle, pist başına 5 deniz mili mesafeye kadar konumlama yapabilmektedir. Raporda, bu uygulamanın uçakların yüksek ve hızlı kalmalarına neden olarak uçuş ekiplerinin son yaklaşma evresindeki iş yükünü arttırdığı belirtilmiş, bağlı olarak hava trafik kontrolörlerinin bu uygulamasının emniyetli olmadığı değerlendirilmiştir.

4 – Bu hava trafik kontrol uygulaması, uçağın toplam enerjisinin pist başına olan mesafeyle bağlantılı olarak gerekenden daha fazla olmasına neden olmuş, otomatik gaz sistemi mevcut hızı son yaklaşma hızına düşürebilmek için gaz kollarını rölantide tutmuştur. Pilot tarafından otomatik uçuş sistemine doğru olarak girilmiş iniş hızına ulaşıldığında, bu kez hatalı altimetre bilgisi otomatik gaz sistemini yanıltarak gazları açmasını engellemiş ve hız seri olarak düşmeye başlamıştır.

Yaklaşık 460ft yükseklikte, uçaktaki görsel ve işitsel ikaz sistemleri uçağın havada tutunamaz duruma (stall) girmekte olduğu ikazını vermiş, bunun üzerine uçuş ekibi derhal kurtarma manevrasına başlamıştır. Bu manevranın bir gereği olarak gaz kolları ileri itilmiş ve lövye yardımıyla bu durumdan çıkılmaya çalışılmıştır. Ancak otomatik gaz sistemi hatalı altimetre bilgisini kullanmaya devam ederek gaz kollarını yeniden rölantiye çekmiştir. Durumu fark eden uçuş ekibi, sistemi devre dışı bırakarak gaz kollarını tekrar açmıştır. Rapor, uçak üreticisinin acil durum uygulamalarını içeren dokümanında, stall’dan kurtulmak için otomatik gaz sisteminin devre dışı bırakılması gerektiğine dair bir maddenin olmadığını belirtmektedir.

5 – Rapora göre simülatörde yapılan testler, B737-800 uçağının stall’dan kurtulması için en az 500ft seviye gerektiğini göstermiştir. Uçağın yere göre yaklaşık 460ft seviyede stall uyarısı verdiği gözönüne alındığında, yukarıdaki değerlendirmeye göre kurtulma olanağı olmadığı açıktır.Türk Hava Yolları, bu kaza araştırmasından edinilen bilgiler ışığında, kaza sonrası ivedi olarak bütün B737-800 pilotlarını, hataya yol açabilecek tasarımın sonucu olarak yanlış radyo altimetre bilgisinin otomatik gaz sistemi tarafından kullanılabileceği konusunda bilgilendirmiş ve düşük irtifada stall’dan kurtulma manevrası konusunda simülatörde eğitmiştir.”

“RAPORA KARŞI TESPİTLER DE İFADE EDİLDİ”

THY ortaklığı, raporda hemfikir olmadığı tespitler bulunduğunu belirterek, en önemli iki tanesi, “Yaklaşmanın istikrarlı olup olmaması kazanın oluşumunda etken değildir. Rapor, ekibin stall ikazı alındıktan sonra uçağı kurtarabileceğini iddia etmektedir. Halbuki, ekibin anında müdahalesine rağmen, otomatik gaz sistemi gaz kollarını beklenmedik bir şekilde geriye çekmiştir. Otomatik gaz sistemini devreden çıkaran ekip, gazı ikinci kez açmış, ancak yetersiz yükseklik nedeniyle kaza önlenememiştir. THY, raporda da belirtildiği gibi uçuş operasyonunu her türlü ulusal ve uluslararası düzenlemelere uygun bir biçimde emniyetli olarak sürdürmektedir.

Rapor, Ortaklığımızın ilgili tüm birimleri tarafından ayrıntılı olarak incelenerek değerlendirilecek, gerek duyulması halinde ikinci bir açıklama yapılacaktır. ” şeklinde izah edildi.

THY açıklaması, kazada hayatını kaybeden yolcu ve ekibe rahmet ve ailelerine başsağlığı dilekleriyle son buldu.

E-posta hesabınız yayımlanmayacak.